Русский крест, или Экономика борьбы со смертностью

Экономика здравоохранения — это партнерство власти, бизнеса, населения, медицинской науки, практической медицины. Оно может приобретать различные формы. Главное, чтобы любая из них давала искомый результат

С задачей анализа состояния российского здравоохранения блестяще справился специально прибывший для участия во втором круглом столе «Экономика, общество, медицина: партнерство во имя здоровья», организованном Институтом экономики и организации промышленного производства СО РАН, академик РАН Абел Гезевич Аганбегян, который предложил также свое видение решения этих проблем.
Как сообщил гуру российской экономики, идея экономико-медицинского сотрудничества возникла 15 лет назад по запросу от медицинских организаций. Его усилиями в Академии народного хозяйства и государственной службы при президенте России была создана небольшая лаборатория общих проблем здравоохранения — экономических, управленческих, организационных. Как справляется с этим наша медицина и что со всем этим делать?
Абел Гезевич начал с констатации факта: здравоохранение — это самое худшее, что есть у России в экономике и социальной сфере. По продолжительности жизни мы на 87 месте в мире, по экономическому уровню — на 43-м, по образованию — на 20-м, даже по жилищным условиям — на 60-м.
А по качеству здравоохранения Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) относит нашу страну на 120 место. В этом мы уступаем не только развитым странам, но и странам с более скромным экономическим потенциалом, бюджетом и ресурсами. И тем не менее, там люди здоровее, дольше живут, там меньше детская смертность, а также смертность людей трудоспособного возраста.
В прошлом году в стране произошло важное событие: мы преодолели депопуляцию, которая продолжалась у нас в течение 20 лет: умирало больше, чем рождалось. Самый высокий показатель сокращения численности – 950—960 тыс. человек в год — отмечен в конце 1990-х — начале 2000-х годов. Максимальная смертность у нас достигла 16,4 чел. на 1000 населения в 2003 году, минимальная рождаемость — 8,3 чел. на 1000 населения — в 1999 году. И это пересечение двух условных прямых в отражающем ситуацию графике демографы назвали «русский крест». Впервые у страны резко снизилась рождаемость и не менее резко поднялась смертность. Поэтому событие 2012 года стало знаковым: рождаемость практически сравнялась со смертностью — оба показателя — 13,3. Это произошло и за счет снижения смертности, и за счет увеличения рождаемости.
В 2007 году была принята концепция демографической политики, утвержденная указом президента и предусматривающая стабилизацию численности населения. Эта стабилизация уже произошла. Сейчас естественной убыли практически нет, а приток населения за счет механического притока — мигрантов до 100—200 тыс. человек — идет каждый год. И это только официальные данные. На самом деле объемы прибывающих ежегодно мигрантов гораздо больше. Поэтому наше население растет и сегодня превышает цифру 143 млн человек. Но не стоит забывать, что на момент образования новой России нас было 149 млн. То есть за это время наше население сократилось на 6 млн человек. Из них 13 млн — потери при депопуляции и 7 млн — приток мигрантов.
Естественное движение населения: в 2012 году у нас умерло 1 млн 900 тыс. человек и примерно столько же родилось. И надо сказать, что к настоящему моменту мы занимаем неплохое место в мире по рождаемости. Суммарный коэффициент рождаемости у нас падал до 1,2%. В этом году поднялся до 1,6%. Наполовину этот подъем был связан с мигрантами — они рожают больше россиян, и их в России больше 10 млн. Хуже обстоят дела со смертностью. Ее следует сравнивать в одной возрастной структуре; смертность в России в среднем — 13 на 1 тыс. человек, в развитых странах — 9, в развивающихся странах — 11,5. То есть у нас смертность не просто высокая, а катастрофически высокая, совершенно не соответствующая ни месту страны в мире, ни уровню образования, ни уровню реальных доходов.
Самое плохое с экономической точки зрения, что у нас сейчас 26% (или полмиллиона) из всех умерших — люди трудоспособного возраста (мужчины до 60 лет, женщины до 55 лет). В Западной Европе эта цифра составляет всего 10%, в развивающихся странах — 20%. Среди всех умерших в трудоспособном возрасте россиян — 80% мужчины. Вообще, мужчин в трудоспособном возрасте умирает 40% (в 3,9 раза больше, чем женщин, а в самом лучшем возрасте –
25—44 года — в 4,3 раза больше). Смертность распределяется по причинам следующим образом: больше всего — 55% — от болезней системы кровообращения, сердечно-сосудистых заболеваний, 15% — от новообразований, внешние причины смертности, включая травмы, составляют 9,4%. 1,5% гибнет в результате дорожно-транспортных происшествий, отравления алкоголем, самоубийств, убийств. И довольно много умирает от болезней органов пищеварения, дыхания, туберкулеза, лидирующего среди инфекционных заболеваний.
И это на фоне наблюдающегося в мире такого прогресса в области лечения кардиологических заболеваний, что в самых развитых странах онкологическая смертность превысила смертность от болезней сердца. В России от сердечно-сосудистых заболеваний умирают в 2,5 раза больше, чем от онкологических. В расчете на 100 тыс. жителей от болезней сердца у нас умирает 421, а в западных странах — от 100 до 200, т.е. от 4 до 2 раз меньше. И самая большая смертность наблюдается у нас от инсультов. Хотя от онкозаболеваний у нас на 100 тыс. жителей умирает не больше, чем в других странах.
Однако от всех болезней в России умирают люди более молодого возраста, особенно мужчины. Российские мужчины умирают раньше, чем на Западе — на 16 лет, женщины — на 9 лет. Кроме того, у нас официально 13 млн инвалидов — каждый год прибавляется 1 млн. И главное, что среди всех инвалидов трудоспособных — 45%. К сожалению, инвалидность более «молода», чем смертность.
Теперь о средней продолжительности жизни. Этот показатель считается самым важным из социальных показателей в мире. Мы, наконец, достигли 70 лет: мужчины — 64 года, женщины – 76 лет. Но нигде в развитых странах нет такого разрыва — в 13 лет — между мужчинами и женщинами.
Понятно, что при таких катастрофических показателях смертности надо делать что-то существенное. При небольшом отставании вполне достаточно было бы принять меры и эволюционно улучшить дело, но если отставание в разы, и это его планируется преодолевать эволюционно, то для преодоления разрыва понадобится 30 – 40 лет. А требуется — сократить смертность.
Первое, что предлагается Аганбегяном, — перейти на программно-целевое управление по сокращению смертности. Вообще, управление под цель — самая лучшая, на его взгляд, форма ее достижения. Когда все оценивается с позиций этой цели и все мероприятия имеют какую-то приоритетность по влиянию на нее. Вначале выстраивается программа, создается орган по управлению этой программой, выделяется целевое финансирование, и результативность работы оценивается в этих показателях. По мнению Абела Гезевича, нужно выделить ряд программ по сокращению смертности. Одна — «сердечно-сосудистая», разделенная на две подпрограммы: ишемическая болезнь сердца и инсульты. Здесь смертность можно резко сократить резким же увеличением числа операций аортокоронарного шунтирования и стентирования. По данным ВОЗ, нам нужно делать 150 тыс. операций коронарного шунтирования аорты, мы же делаем в районе 30 тыс. А можно увеличить в 1,5-2 раза количество аппаратов при том же количестве хирургов, на той же базе. Просто нужно затратить деньги на лекарства, фильтры, организацию этого дела, помощь больным, увеличение зарплаты персоналу. И если поставить цель сократить смертность, — это один из самых эффективных путей.
Но чтобы не доводить до этих операций, надо резко увеличить стентирование. В США таких операций делается миллионы. Причем амбулаторно. Но начинать эти мероприятия следует с обследований, скринингов, составления групп риска. И если вовремя начать лечение, то до шунтирования дело не дойдет. То же и с гипертонической болезнью.
Вторая проблема — новообразования. И самое главное здесь — обнаружить опухоль на 1—2 стадии, что, опять же, возможно только в результате профилактических обследований и скринингов. К примеру, в Японии вас с полным основанием могут не взять на работу, не повысить в должности, если вы не предоставите справку, что прошли обследование. Поэтому смертность от этого недуга здесь довольно низкая. В Америке дело обстоит намного хуже — там всего 20% выявляемости на этой стадии рака. В России — всего 1%. От недообследований.
«Есть много хороших примеров сокращения смертности в результате конкретных мероприятий, — утверждает Абел Гезевич. — Я занимался по просьбе президента Назарбаева проблемами детской смертности (17%) в Кызыл-Ординской области. В соответствии с разработанной программой президент в строгой форме дал задание руководителям по ее осуществлению. Они провели в плановом порядке огромную работу, в результате чего этот показатель снизился до 11%».
Один пик повышения здоровья населения и самой низкой смертности в России и СССР отмечен на рубеже 1964—1965 гг. Второй — 1987 год — в результате борьбы с алкоголизмом. Народ был возмущен непопулярными мерами, но в итоге было сохранено 500 тысяч жизней. Сейчас борьба с алкоголем — одни разговоры, — досадует Аганбегян.
Необходимо также оптимизировать экономическую сторону лечения в соответствии с разработанным кодексом болезней и их разновидностей — их 550—600 (в разных странах). Все они оцениваются по определенным стандартам лечения, далее в соответствии с ними страховые компании централизованно платят страховку коммерческим клиникам. Если это хорошая клиника, где выполняются сложные операции по высокому коэффициенту, она держит больного не более 5 дней, а далее он переводится на более дешевую реабилитационную койку. Такова повсеместно действующая (кроме России, Украины и Белоруссии) система управления, планирования и финансирования медицинских учреждений. «Наша лаборатория внедрила эту систему в Иркутской области, правда, не во всех больницах. И мы получили очень интересные результаты, — рассказал Абел Гезевич. — Резко сократили хирургические койки, где люди не должны обследоваться, и намного увеличилось число дешевых коек для хронических больных. В здравоохранении нужно изменить всю нормативно-правовую базу регулирования, особенно акредитации, аттестации и лицензирования. Все это у нас не соответствует современным понятиям».
Ну и трудный вопрос — это из рук вон плохая подготовка кадров. Нигде в мире на врача не начинают учиться сразу после школы, — только после бакалавриата или профильного колледжа. Врач — это профессия более высокого класса, требующая и более серьезной подготовки, чем просто высшее образование. Трудно поверить в публикуемую цифру: анализ умерших показывает, что 40% умерших лечили не от той болезни, от которой они умерли… Но даже если это 15% — это катастрофа. Поэтому люди, от которых зависит жизнь и смерть других людей, должны соответственно обучаться, допускаться к этой работе и получать соответствующую зарплату. Сейчас, по данным 2012 года, определенный сдвиг по оплате есть — в среднем по стране врач получает 32 тыс. руб. Это немного выше средней зарплаты по стране (около 30 тыс.). Но это значительно меньше средней зарплаты врача за рубежом, особенно хирурга, который получает, скажем, в Америке гораздо больше, чем профессор Гарвардского университета.
«Сегодня у многих складывается впечатление, что на здравоохранение тратится очень много. Наше государство выделяет из ВВП на здравоохранение 3,9%. Это все виды бюджетов, включая страховку, гранты и т.д. И население дает 1%, включая платное лечение и подношения врачам по обследованиям. Поэтому мы тратим 4,8—4,9%, а Западная Европа — 10,2%. При запущенности этой сферы, плохих показателях, при 70% нуждающихся в капремонте и обновлении материально-технической базы больниц выход один — участие в этих мероприятиях и самого населения. Только вкладываясь материально, люди смогут получить необходимый результат и станут более серьезно относиться к собственному здоровью», — считает Абел Гезевич.
Конечно, при нашем уровне зарплат это нельзя сделать сразу. «Необходимо повысить зарплату, скажем, на 8% и 7% из них — направлять на лечение. Сейчас руководство страны обеспокоено системой здравоохранения, и различные организации работают над заданием по кардинальному улучшению этой системы. Будет ли толк, посмотрим. Главное, дело сдвинулось. Но в этом нам нужно не некоторое улучшение, а кардинальный прорыв», — резюмировал академик.
Будем надеяться…